Приложение 4
Образец

Организация
Предприятие
Цех

Утверждаю *
________________________
^{должность, Ф. И. О.}

________________________
^{подпись}
"_____"_____________ 200__г.

Наряд-допуск
на выполнение работ повышенной опасности

1. Выдан (кому) ____________________________________________
^{должность руководителя работ,}

_____________________________________________________________
^{ответственного за проведение работ, Ф. И. О., дата}

2. На выполнение работ _____________________________________
^{указывается характер и содержание работы,}

____________________________________________________________
^{опасные и вредные производственные факторы}

3. Место проведения работ ___________________________________
^{отделение, участок, установка,}

_____________________________________________________________
^{аппарат, выработка, помещение}

4. Состав бригады исполнителей, в том числе дублеры, наблюдающие (при большом числе членов бригады ее состав и требуемые сведения приводятся в прилагаемом списке с отметкой об этом в настоящем пункте).

5. Планируемое время проведения работ:
Начало ________ время ________ дата.
Окончание _____ время ________ дата.

* - Если это требует нормативный документ, регламентирующий безопасное проведение работ.

6. Меры по обеспечению безопасности _________________________
^{указываются организационные}

_____________________________________________________________
^{и технические меры безопасности, осуществляемые при подготовке}

_____________________________________________________________
^{объекта к проведению работ повышенной опасности, при их проведении,}

_____________________________________________________________
^{средства коллективной и индивидуальной защиты, режим работы}

7. Требуемые приложения _____________________________________
^{наименование схем, эскизов, анализов,}

_____________________________________________________________
^{ППР и т. п.}

8. Особые условия ___________________________________________
^{в т. ч. присутствие лиц надзора при проведении работ}

_____________________________________________________________

9. Наряд выдал ______________________________________________
^{должность, Ф. И. О., подпись выдавшего наряд, дата}

11. Объект к проведению работ подготовлен:

12. К выполнению работ допускаю: ___________________________
^{должность, Ф. И. О., подпись,}
___________________________
^{дата, время}

13. Отметка о ежедневном допуске к работе, окончании этапа работы

14. Наряд-допуск продлен до ________________________________
^{дата, время, подпись выдавшего наряд,}

____________________________________________________________
^{Ф. И. О., должность}

15. Продление наряда-допуска согласовано (в соответствии с п. 10)
____________________________________________________________
^{название службы, цеха, участка, др., должность ответственного,}

____________________________________________________________
^{Ф. И. О., подпись, дата}

16. К выполнению работ на период продления допускаю ________
____________________________________________________________
^{должность допускающего, Ф. И. О., подпись, дата, время}

17. Изменение состава бригады исполнителей

18. Работа выполнена в полном объеме, рабочие места приведены в порядок, инструмент и материалы убраны, люди выведены, наряд-допуск закрыт
_____________________________________________________________
^{руководитель работ, подпись, дата, время}

_____________________________________________________________
^{начальник смены (старший по смене) по месту проведения работ,}

_____________________________________________________________
^{Ф. И. О., подпись, дата, время}